Në sistemin e detyrueshëm shëndetësor, personat e siguruar kanë dy kategori të drejtash : mbrojtje shëndetësore (shërbime themelore shëndetësore) dhe kompensime në të holla (kompensim i pagës dhe kompensimi i harxhimeve të rrugës).

Mbrojtja shëndetësore

Mbrojtja shëndetësore i përfshin shërbimet themelore shëndetësore që realizohen në: mbrojtjen primare shëndetësore, mbrojjtjen sekundare shëndetësore (specialistike- konsultative) dhe mbrojtjen terciare shëndetësore (spitalore).

Kompensimi me të holla

Në suazat e sigurimit të detyrueshëm shëndetësor sigurohen këto të drejta për kompensim me të holla :

1. Kompensimi i pagës

– Në kohën e pengimit ë përkohshëm për punë për shkak të sëmundjes dhe lëndimit;

– Në kohën e mungesës nga puna për shkak të shtatzanisë, lindjes apo prindërimit.

2. Kompensimi i harxhimeve të rrugës

Kushtet për realizimin e të drejtës për kompensim të pagës

Kushtet për realizimin e të drejtës për kompensim të pagës në kohën e pengimit të përkohshëm për punë për shkak të sëmundjes dhe lëndimit janë:

-Sigurimi shëndetësor të paskësh zgjatur më së paku gjashtë muaj pa ndërprerje para ndodhjes së rastit (përveç në rastet e lëndimit në punë dhe sëmundjes profesionale, ku e drejta për kompensim të pagës realizohet nga muaji i parë të pagesës së kontributeve për sigurim të detyrueshëm shëndetësor);

-Kontributi për sigurimin e detyrueshëm shëndetësor të pagohet rregullisht ose me vonesë më së shumti prej 60 ditësh dhe

-Vlerësimin për pengim të përkohshëm për punë ta ketë dhënë mjeku i zgjedhur, respektivisht komisioni mjekësor.

Baza dhe lartësia e kompensimit të pagës

Kompensimi i pagës në të holla i punëtorit në rastin e paaftësisë së përkohshme për punë për shkak të sëmundjes ose lëndimit i pagohet nga ana e punëdhënësit nga mjetet e veta deri në 30 ditë dhe nga Fondi për Sigurim Shëndetësor për mbi 30 ditë nga ndodhia e paaftësimit për punë për çdo ditë të mungesës nga puna. Përjashtim i vetëm sipas të cilit punëdhënësi ka obligim ti pagojë punëtorit kompensim të pagës në lartësi prej 100% nga baza për periudhën e përgjithshme të kohëzgjatjes së pushimit mjekësor (por më së shumti 30 ditë) është rasti kur punëtori mungon nga puna për shkak të lëndimit në punë ose për shkak të sëmundjes profesionale.

Kompensimi i pagës për shkak të shtatzanisë, lindjes dhe prindërimit pagohet për periudhën kohore të përcaktuar me aktet nga lëmia e marrëdhënieve të punës. Lartësia e kompensimit të pagës për kohën e mungesës për shkak të shtatzanisë, lindjes dhe amësisë është 100 % nga baza. Baza për llogaritjen e kompensimit të pagës në të dyja rastet është lartësia mesatare mujore e pagës së paguar, për të cilën është  paguar kontributi  për sigurim të det yrueshëm shëndetësor në 12 muajt e fundit para ndodhjes së rastit për të cilin realizohet e drejta për kompensim.

Në sistemin e sigurimit të detyrueshëm pensional dhe invalidor, të siguruarit pajisen me më shumë të drejta të ndryshme. Të drejtat themelore të cilat më shpesh realizohen në sigurimin e detyrueshëm pensional dhe invalidor janë të drejtat për:

• Pension i pleqërisë;
• Rehabilitim profesional dhe të drejta për kompensime të caktuara në të holla;
• Pension invalidor;
• kompensim në të holla për dëmtim trupor;
• Pension familjar.

Pension i pleqërisë

I siguruari pajiset me të drejtën e pensionit të pleqërisë kur të mbush moshën 64 vjet (mashkull), respektivisht moshë 62 vjet (femër) dhe së paku 15 vjet përvojë pensionale.

Baza për përcaktimin e pensionit (ose bazës pensionale) është mesatarja mujore e pagave, të cilat i siguruari i ka realizuar për kohën e përgjithhme të zgjatjes së sigurimit, duke i përfshirë këtu edhe kompensimet për pagë, respektivisht kompensimet në të holla në rastin e papunësisë. Për përcaktim të bazës për pension merret paga mesatare mujore, të cilën i siguruari e ka realizuar me orar të plotë. Paga që është realizuar me punë më të gjatë apo më të shkurtë se orari i plotë i punës përllogaritet me sasinë mesatare mujore që  përputhet me pagën për orar të plotë të punës. Sasisa e pensionit të pleqërisë përcaktohet sipas rregullave për sigurim pensional dhe invalidor.

Të drejta në bazë të invaliditetit

Invaliditeti, si rrezik social (rast i siguruar) në sigurimin e detyrueshëm pensional dhe invalidor, ekziston kur te i siguruari për shkak të ndryshimit në gjendjen shëndetësore, i cili nuk mund të mënjanohet me mjekim apo rehabilitim mjekësor, aftësia e punës është zvogëluar për më shumë se gjysma në krahasim me të siguruar të shëndoshë fizikisht dhe psiqikisht me shkollim dhe aftësi të njëjtë apo të ngjajshme.

Zvogëlimi afatgjatë i aftësisë për punë mund të shkaktohet si rezultat i sëmundjes, lëndim jashtë vendit të punës ose lëndim në vendin e punës dhe sëmundje profesionale, dhe kjo mund të jetë e ndryshme varësisht nga pasojat e lëndimit ose sëmundjes. Nëse aftësia e të siguruarit është zvogëluar për më shumë se 80 %, ekziston paaftësi e përgjithshme për punë, ndërsa nëse aftësia është zvogëluar për më shumë se 50 %, por më pak se 80 %, ekziston paaftësi profesionale për punë.

Nëse te i siguruari vjen deri te invaliditeti (zvogëlimi i aftësisë së punës për 50 %), dhe për shkak të kësaj nuk mund ti kryejë detyrat e punës me orar të plotë, i siguruari ka të drejtë të punojë me orar të shkurtuar ose të vendoset në punë tjetër adekuate.

Të drejta themelore të siguruarit që dalin nga paaftësia profesionale dhe/ose paaftësia e përgjithshme për punë janë: e drejta për rehabilitim profesional dhe e drejta për pension invalidor.

Kompensimi në të holla për dëmtim trupor

Dëmtimi trupor është lloj i tillë i rrezikut social (rast i siguruar) i cili ekziston kur te i siguruari vjen deri te humbje, dëmtim më i rëndë ose paaftësim i madh i organeve të caktuara  ose pjesëve të trupit, gjë që e vështirëson aktivitetin normal të organizmit dhe kërkon përpjekje më të madhe për realizimin e nevojave jetësore, pa marrë parasysh se a paraqet apo jo invaliditet.

I siguruari te i cili vjen deri te dëmtimi trupor gjatë kohëzgjatjes së sigurimit pajiset me të drejtën e kompensimit në të holla për dëmtim trupor me të njëjtat kushte sa i përket të përvojës pensionale me të cilat fitohet e drejta e pensionit invalidor.

Sasia e kompensimit në të holla për dëmtim trupor përcaktohet sipas rregullave për sigurim pensional dhe invalidor.

Pensioni familjar

Pensioni familjar është e drejtë nga sigurimi i detyrueshëm pensional dhe invalidor, me të cilën sigurohet rreziku social (rast i siguruar) vdekje e të siguruarit.

Pensionin familjar mund ta realizojnë anëtarët e familjes së të siguruarit:

1. bashkëshorti/ja (vejan/vejushë);
2. fëmijët;
3. prindët.

Pajisja me të drejtën e pensionit familjar të anëtarëve të familjes varet nga përmbushja e kushteve të caktuara nga ana e të siguruarit të vdekur. Kushtet e tilla parashohin që:

• Të ketë kaluar pesë vjet stazh të sigurimit ose më së paku dhjetë vite të stazhit pensional ose
• Ti ketë përmbushur kushtet e moshës për pension të pleqërisë apo pensionit invalidor ose
• Të ketë qenë shfrytëzues i pensionit të pleqërisë apo atij invalidor.

Nëse vdekja e të siguruarit ka ndodhë si pasojë e lëndimit në vendin e punës ose nga sëmundja profesionale, anëtarët e familjes kanë të drejtë për pension familjar, pa marë parasysh gjatësinë e e stazhit pensional të të siguruarit.

Sasia e pensionit familjar përcaktohet sipas rregullave të sigurimit pensional dhe invalidor.

Në kornizat e sistemit të sigurimit në rastin e papunësisë në Republikën e Maqedonisë, të siguruarit mund ti realizojnë të drejtat për:

1) kompensim në të holla;

2) Përgatitje për punësim (shkollim, mbikualifikim dhe rikualifikim);

3) Mbrojtje shëndetësore;

4) Sigurim pensional dhe invalidor në rastet e caktuara;

5) Punësim i personave invalidor me kushte të përshtatshme në përputhje me ligjin.

E drejta themelore prej sigurimit në rast të papunësisë është e drejta për kompensim në të holla për sigurim në rast të papunësisë.

Kompensimi në të holla në rast të papunësisë

Të drejtë për kompensim në të holla ka personi i papunësuar i cili ka qenë në marrëdhënie pune (dhe për të cilin është paguar kontribut për sigurim në rast të papunësisë) më së paku nëntë muaj pa ndërprerje ose 12 muaj me ndërprerje në 18 muajt e fundiit.

E drejta për kompensim në të holla për sigurim në rast të papunësisë nuk mund të fitohet në çfarëdo lloj ndërprerje të marrëdhënies të punës pas të cilës personi ka mbetur i papunësuar. Të siguruarit nuk do munden ta shfrytëzojnë këtë të drejtë  në rastin kur marrëdhënia e punës nuk u është ndërprerë me dëshirën e vet (për shembull: punëtori/i siguruari jep deklaratë me shkrim se dëshiron ta ndërpresë marrëdhënien e punës, ndërprerje e marrëdhënies së punës me marrëveshje etj.) ose faj (për shembull: mungesa të paarsyetuara nga puna tre ditë të njëpasnjëshme të punës ose pesë ditë pune me ndërprerje gjatë një viti ose pranimit të vendimit për ndërprerje të kontratës së punës nga ana e punëdhënësit për shkak të thyerjes së diciplinës së punës  etj.). Ata nuk do mund ta realizojnë të drejtën për kompensim në të holla për sigurim në rast të papunësisë  edhe në raste tjera të parapara me ligj (për shembull: për shkak të ndërprerjes së marrëdhënies së punës me forcën e ligjit; refuzimi i trajnimit, mbikualifikim dhe rikualifikim për tjetër vend të punës te punëdhënësi i njëjtë apo te ndonjë tjetër; përmbushja e kushteve për realizim të pensionit të pleqërisë etj.).

Kohëzgjatja e kompensimit në të holla për papunësi varet nga koha në të cilën personi i papunësuar ka qenë i siguruar për rast të papunësisë. Zakonisht, kompensimi në të holla pagohet për periudhë prej së paku një muaj (nëse i siguruari ka stazh minimal të sigurimit në periudhë prej nëntë muaj pa ndërprerje ose 12 muaj me ndërprerje në 18 muajt e fundit) deri më së shumti 12 muaj (nëse i siguruari ka stazh maksimal të sigurimit mbi 25 vjet). Rregullat e sigurimit në rast të papunësisë parashohin edhe përjashtime të caktuara, te të cilat kompensimi në të holla për papunësi mund të zgjasë edhe më shumë se 12 muaj.

Sasia e kompensimit mujor në të holla në kohën e papunësisë  është 50 % e pagës mesataare mujore neto të punëtorit në 24 muajt e fundit (për persona që kanë të drejtë për kompensim në të holla deri në 12 muaj) ose 50 %  e pagës mesatare mujore neto të punëtorit për 24 muajt e fundit dhe 40 % të pagës mesatare  mujore neto për kohën e mbetur (për persona që kanë të drejtë për kompensim në të holla më gjatë se 12 muaj).